D-SMART ÜCRETSİZ AKTİVASYON FORMU
Cihaz Seri No: *
Smart Card Seri No : *
MÜŞTERİ BİLGİLERİ:
Ad: *
Soyad: *
Ana Adı: *
Baba Adı: *
Nüfusa Kayıtlı Olduğu İl: *
Nüfusa Kayıtlı Olduğu İlçe: *
Doğum Tarihi: *
T.C. Kimlik No: *
Cinsiyet *	Erkek Kadın
ADRES BİLGİLERİ:
Mahalle:
Cadde: *
Sokak: *
Bina/ Site Adı:
Blok No:
Bina No: *
Kat / Daire No: *
Semt: *
İl: *
İlçe *
İLETİŞİM BİLGİLERİ:
Ev Telefonu: *
Cep Telefonu: *
E-posta:
GENEL BİLGİLER:
Meslek *
Eğitim Durumu: *	İlköğretim Lise Lisans Lisans üstü Doktora
Medeni Durum *	Evli Bekar
Varsa Çocuk Sayısı: